PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INC PADA NY “D“ DI RUANG IGD KEBIDANAN RSUD PROV. SULTRA

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INC  PADA NY “D“ DI RUANG IGD KEBIDANAN  RSUD PROV. SULTRA  TANGGAL 30-03-2009

No. RM                       : 115 7035

Tgl masuk                 : 23-03-2009,jam 09.00

Tgl Pengkajian         : 23-03-2009 jam 13.00 WIB

IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama             : Ny ”D” / Tn ”D”

Umur              : 25 tahun/26 thn

Suku              : Jawa/Sunda

Agama          : Islam/Islam

Pendidikan   : SMK/SMP

Pekerjaan     : SPG Distro/Kurin

Alamat          :

DATA SUBYEKTIF (S)

-   Ibu datang dengan keluhan mules-mules + keluar darah lendir pada tanggal           Jam

-   Ibu mengaku hamil cukup bulan

-   Ibu hamil yang kedua kalinya dan tidak pernah mengalami keguguran

-   Ibu mengatakan haid terakhir tanggal 22-6-2008 TP : 29-03-09

-   Anak I L. Spt 3100 gr

-   Ibu merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu sampai sekarang

-  Tidak ada riwayat penyakit asma, jantung, hipertensi, diabetes melitus dan alergi terhadap makanan dan obat-obatan

-   Ibu mengeluh  nyeri perut tembus belakang

DATA OBYEKTIF (O)

-   Kesadaran komposmentis

-   Kesadaran umum ibu baik

-   Tanda-tanda vital           : TD     : 120/70 mmHg                     P : 18x/menit

N      : 89x/menit                             S : 36, 5⁰ C

-   Tidak tampak oedema pada wajah, ekstermitas atas dan ekstermitas bawah

-   Pemeriksaan leopold :

§  Leopold I        : TFU 32 cm (3 jari bawah px)

§  Leopold II       : Punggung kanan

§  Leopold III      : Persentase kepala

§  Leopold IV     : Kepala sudah  masuk PAP (q) 3/5

-   Tonus otot perut tegang

-   Pembesaran abdomen sesuai umur kehamilan

-   DJJ (+) : 150x/menit, His (+) 3x dalam 10 menit selama 30 detik

-   Tampak pengeluaran lendir bercampur darah

-   Vagina toucher tanggal 23-03-2009 pukul 09.00, dengan hasil keadaan vagina elastis, portio lunak, ketuban (+), pembukaan 5 cm, persentase kepala, ubun-ubun kecil kanan depan, penurunan kepala H_I – H_II, kesan panggul normal

ASSESMENT (A)

GII PI A0 hamil 39 minggu + 3 hari fase aktif, janin persentase kepala, tunggal, hidup.

PLANNING (P)

Tanggal 23-03-2009 pukul 11.45 WIB

§  Memberikan senyuman, salam, sapa pada ibu

-  Ibu membalasnya dengan ramah

§  Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

-  Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

§  Mengobservasi tanda-tanda vital, his, DJJ

- TD : 120/70 mmHg, N : 88x/menit, P: 18x/menit, S : 36,5⁰ C

-  His (+) 4x dalam 10 menit selama 30 detik, DJJ (+) 150x/menit

§  Menganjurkan ibu untuk mengatur posisi yang dirasa nyaman

-  Ibu mengikuti anjuran yang diberikan

§  Mengupayakan tindakan untuk mengurangi respon nyeri karena kontraksi

- Ibu melakukan masase pada daerah yang sakit

§  Menganjurkan ibu untuk relaksasi/pengaturan napas panjang-panjang

-  Ibu mengikuti anjuran yang diberikan

§  Menganjurkan ibu untuk makan dan minum

-  Ibu mengikuti anjuran yang diberikan

§  Menilai kembali kemajuan persalinan 4 jam kemudian melalui pemeriksaan dalam

-  Menilai kontraksi uterus, dan DJJ setiap 30 menit

§  Mempersiapkan alat partus, perlengkapan ibu dan bayi, serta obat-obatan

- Alat partus, perlengkapan ibu dan bayi, serta obat-obatan tersedia

  

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA II PERSALINAN

(SOAP)

Tanggal 23-03-2009

Subyektif (S)

-   Ibu mengatakan ingin BAB

-   Ibu mengatakan ingin meneran

-   Ibu mengatakan sakitnya bertambah

OBYEKTIF (O)

-   Keadaan umum ibu baik

-   Tanda-tanda vital :

-   DJJ 124x/menit

-   Pembukaan serviks 10 cm

-   Portio melesap

-   Penurunan kepala HIII

-   Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 45 detik

-   Vulva dan anus membuka

-   Perineum menonjol

ASSESMENT (A)

GII PI A0 hamil 39 minggu + 3 hari, inpartu kala III

PLANNING (P)

Tanggal 28-03-2009, pukul 11.45

1.    Memastikan adanya tanda gejala kala II

-   Ada tanda gejala kala II yaitu perineum menonjol, vulva membuka, adanya dorongan untuk meneran

2.    Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan

-    Alat, bahan dan obat-obatan telah dipersiapkan

3.    Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong (memakai celemek)

-   Sudah memakai celemek

4.    Mencuci tangan di bawah air mengalir

-  Sesudah mencuci tangan dibawah air mengalir

5.    Memakai sarung tangan DTT

-   Telah memakai sarung DTT 

6.    Menyiapkan oxytocin spoit

-   Sudah dimasukkan oxytocin dalam spoit

7.    Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas DTT

-  Sudah membersihkan vulva dan perineum

8.    Melakukan pemeriksaan dalam

-  Telah dilakukan pemeriksaan dalam

9.    Mendekominasi sarung tangan yang sudah dipakai VT

-  Sarung tangan sudah didekontaminasi 

10. Memeriksa DJJ menggunakan stateskop

-  DJJ 124x/menit, irama teratur dan kuat

11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik

-  Sudah memberitahu ibu dan ibu mengerti

12. Menganjurkan pada ibu untuk mengatur posisi ibu setengah duduk pada saat meneran

-  Ibu mau mengikuti anjuran bidan

13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan pada ibu istirahat diantara kontraksi

-  Ibu telah dipimpin pada saat ada his

14. Meletakkan  handuk bersih diatas perut ibu

-  Handuk telah diletakkan diatas perut ibu

15. Meletakkan kain segitiga dibawah bokong ibu

-  Kain telah diletakkan dibawah bokong ibu

16. Memakai sarung tangan DTT untuk menolong persalinan

-  Sarung tangan DTT sudah dipakai

17.  Melahirkan kepala sambil menyokong perineum dan menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat

-  Kepala telah dilahirkan sambil perineum disokong

18. Membersihkan muka, mulut dan hidung bayi segera setelah lahir

-  Muka, mulut dan hidung bayi telah dibersihkan

19. Memeriksa lilitan tali pusat

-  Terdapat lilitan  tali pusat yang tidak dapat dilonggarkan

20. Menunggu kepala janin melakukan pustaran paksi luar

-  Kepala janin melakukan putaran paksi luar secara sempurna

21. Melahirkan kedua bahu  secara biparietal

-  Kedua bahu telah dilahirkan

22. Melahirkan badan bayi, dengan tangan kanan menunggu kepala, leher, dan bahu

-  Badan bayi telah dilahirkan

23. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri punggung hingga tungkai

-  Seluruh tungkai bayi dilahirkan    

24. Menilai bayi dengan cepat; tangis, gerak dan warna kulit

-  Apgar score yaitu 9/10

25. Mengeringkan bayi dengan segera setelah lahir

-  Bayi tlah dikeringkan dengan handuk bersih

26. Menjepit tali pusat dengan klem ± 3 cm dari pangkal tali pusat dan klem  2 cm dari klem pertama

-  Tali pusat telah dijepit dengan klem I dan klem II

27. Memotong tali pusat diantara kedua klem

-  Tali pusat telah dipotong, dengan menggunakan gunting

28. Mengganti handuk bayi dengan kain yang bersih dan kering

-  Handuk bayi telah diganti dengan kain yang bersih dan kering

29. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui   

-  Bayi telah diberikan pada ibunya

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA III PERSALINAN

(SOAP)

SUBYEKTIF (S)

-  Ibu mengatakan masih nyeri abdomen

OBYEKTIF (O)

-   Partus spontan LBK, jenis kelamin laki-laki

-   Kontraksi uterus baik

-   Plasenta belum lahir

ASSESMENT (A)

Kala III persalinan (kala uri)

PLANNING  (P)

1.    Melakukan palpasi abdomen untuk meyakinkan janin tunggal

-  Janin tunggal, TFU sejajar pusat

2.    Memberitahu ibu jika ibu akan disuntik

-  Ibu mengerti, dan telah disuntik  

3.    Memberikan suntikan oxytocin 10 10 1m dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi

-  Telah diberikan suntikan suntikan oxytocin 10 10 1m

4.    Melakukan PTT

- Memindahkan klem pada tali pusat 5 – 10 cm dari vulva

- Meletakkan tangan kiri diatas perut ibu dan tangan kanan memegang klem pada tali pusat

- Pada saat uterus berkontraksi tangan kanan menarik tali pusat dengan hati-hati ke arah bawah dan tangan kiri menekan korpus uteri ke arah dorso kranial

5.    Melahirkan plasenta dengan hati-hati

- Setelah plsenta lahir, tali pusat ditarik kebawah dengan hati-hati samapi sebagian besar plasenta  lahir dan tangan kanan kiri tetap menekan uterus ke arah dorso kranial

6.    Melakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir

-  Uterus teraba bundar dan keras, TFU sejajar pusat

7.    Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban

-  Plasenta dan selaput ketuban utuh

8.    Mengevaluasi adanya laserasi vagina dan perineum

- Adanya laserasi pada vagina derajat satu

9.    Menilai ulang kontraksi  uterus

-  Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras

10. Mengevaluasi perdarahan pervaginam

-   Perdarahan pervaginam ± 100 cc   

  

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA IV  

(SOAP)

SUBYEKTIF (S)

-  Ibu mengatakan masih nyeri abdomen

OBYEKTIF (O)

§  KU ibu baik

§  Tanda-tanda vital

-  TD         : 110/70 mmHg

-  N           : 80x / menit

-  S           : 36,5⁰ C

-  P           : 20x / menit

§  Kontraksi uterus baik

§  TFU sejajar pusat

Perdarahan ± 50 cc   

ASSESMENT (A)

PII kala IV (kala pengawasan)

PLANNING (P)

1.    Melakukan perawatan payudara

-  Tali pusat sudah diikat dan dibungkus khas steril

2.    Memberikan bagi pada ibunya untuk disusui

-  Bayi telah diberikan pada ibunya untuk disusui

3.    Mengobservasi tanda-tanda vital

-  TD         : 110/70 mmHg

-  N           : 80x / menit

-  S           : 36,5⁰ C

-  P           : 20x / menit

4.    Mengobservasi tinggi fundus uteri

-  TFU sejajar pusat

5.    Mengobservasi kontraksi uterus

-  Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras  

6.    Mengobservasi kandung kemih

-  Kandung kemih kosong  

7.    Mengobservasi perdarahan

-  Perdarahan pervaginam  ± 50 cc   

8.    Mengajarkan ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase uterus dan cara memeriksa kontraksi uterus

-  Ibu mengerti atas penjelasan yang diberikan

9.    Membersihkan ibu dari darah,lendir dan sisa air ketuban

-  Ibu telah dibersihkan dan ibu merasa nyaman

10. Mendekontaminasi tempat persalinan

-  Tempat persalinan sudah didekontaminasi

11. Menganjurkan pada keluarga untuk memberi makan dan minum

-  Ibu telah diberikan makanan dan minuman

12. Merendam semua perlatan yang sudah dipakai dalam larutan chlorin 0,5 %  selama 10 menit

- Semua peralatan sudah direndam dalam larutan  chlorin 0,5 %  selama 10 menit

13. Menimbang BBL dan PBL

-  BBL : 2400 gram

-  PBL : 48 cm

14. Melengkapi portograf

-  Portograf sudah dilengkapi

15. Memasang gurita dan duk setelah 2 jam post partum   

-  Gurita dan duk sudah terpasang

16. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan dirinya dan bayinya

17. Makan makanan yang bergizi

18. Minum obat sesuai anjuran dokter

19. Tidak boleh minum jamu

20. Setelah 2 minggu ibu dan bayi kontrol ke poli klinik